보험비교사이트 뉴스 : 실손보험 도덕적해이와 구조적허점이 만든 재정 위기

안녕하세요, 보험비교사이트 뉴스 정보 관리자입니다.
오늘은 실손의료보험 손해율 문제 다뤄보겠습니다.





실손의료보험은 ‘제2의 건강보험’이라고 불릴 만큼
우리 국민들에게 널리 퍼진 보험입니다.

가입자만 수천만 명에 이르고, 병원비 부담을
크게 줄여준다는 이유로 오랫동안 호응을 받아왔습니다.

그러나 최근 감사원 발표에 따르면
실손보험이 오히려 건강보험 재정에 막대한 부담을 주는 
구조적 문제를 일으키고 있다는 지적이 나왔습니다.

실손보험 이용자 32%, 건보재정의 8조 부담 유발

감사원은 2018년부터 2022년까지의 건강·실손·자동차보험 데이터를
분석해 실손보험 이용 실태를 공개했습니다.

그 결과, 2022년 기준 실손보험 가입자의
추가 의료비 지출은 13조원,
실제 보험금 청구를 한 실사용자들의
유발 비용은 무려 19조5800억 원에 달했습니다.

더욱 심각한 점은 이 중 국민건강보험공단이
부담한 금액이 8조3900억 원에 이른다는 것입니다.

실손보험 가입자가 비급여 항목 위주의 치료를
반복적으로 받으며 건보 재정을 잠식한 결과입니다.

가입자는 전체 국민의 32%에 불과하지만,
이들이 몰고 온 재정 부담은 전체 건강보험 시스템을 위협하는 수준입니다.
 

비급여 치료, 상병 코드 불일치가 만든 또 다른 사각지대

감사원은 도수치료와 백내장 수술 등의 비급여 치료가
실손보험금 청구의 대표적 항목이라는 점도 강조했습니다.

예를 들어, 도수치료에서 발생한 초과 진료비는 2조4818억 원,
이 중 건보공단 부담금은 6181억 원에 달했습니다.

실손보험 가입자가 비가입자와 동일하게 진료받았다면
이런 부담은 발생하지 않았을 것입니다.

더 큰 문제는 실손보험 청구 시의 상병 코드와
건강보험 청구 시 코드가 31.9%나 불일치한다는 사실입니다.

이는 진단의 정확성이 떨어지고, 심지어 보험사 직원이 임의로
상병코드를 입력한 사례도 있었다는 것을 의미합니다.

이처럼 허술한 청구 체계는 보험사기와 도덕적 해이로 이어질 수밖에 없습니다.
 

자동차보험도 예외 아냐... 향후치료비 이중 수령

자동차보험에서도 도덕적 해이는 존재합니다.

2019년부터 2022년까지 약 37만 명이 향후치료비를
보험사로부터 수령한 후 건강보험으로 다시 진료를 받았습니다.

해당 행위는 법적으로 부당이득에 해당하며, 5년간 누적된 규모만 822억 원에 달합니다.

게다가 일부 보험사는 사고 정보를 국민건강보험공단에 공유하지 않아,
공단이 치료비를 대신 지급하게 되는 구조적 허점도 확인됐습니다.

이로 인해 국민건강보험이 자동차보험사 대신
진료비를 부담하는 어처구니없는 상황이 발생한 것입니다.
 

제도적 대응 시급…정보 공유 및 법적 근거 마련 필요

감사원은 금융위원회, 국토교통부, 보건복지부에
정보 연계 시스템 구축과 법적 장치 마련을 강하게 권고했습니다.

현재 국민건강보험공단은 사고 사실, 가해자 정보,
보험사 정보를 제공받지 못해 구상권을 행사하지 못하고 있습니다.

감사원 조사에 따르면, 구상권 시효가 남은 미정산 공단 부담금만도 611억 원 규모입니다.

이를 방지하려면 실손보험 청구와 건강보험 청구가 연동되는 시스템,
즉 청구·심사 기능의 통합이 반드시 필요합니다.

또한 민간 보험사에 대한 건보공단의 구상권 청구 근거를
국민건강보험법에 명시하는 법 개정도 시급합니다.
 

마무리하며

실손보험은 개인에게는 병원비 부담을 덜어주는 유익한 제도지만,
제도적 미비와 도덕적 해이로 인해 공적 재정인
건강보험에 막대한 부담을 주는 결과를 낳고 있습니다.

이젠 단순한 개인의 문제를 넘어 사회 전체의 지속가능성을 위협하는 수준에 이르렀습니다.

실손보험의 혜택을 유지하면서도 건강보험과의 역할을 명확히 구분하고,
이중 청구와 부정 수급을 막는 장치 마련이 시급합니다.

민간과 공공보험이 균형을 이루며 상생하는 시스템이 마련되어야 할 때입니다.